微博部落格

 找回密碼
 註冊

Login

免註冊即享有會員功能

Login

免註冊即享有會員功能

查看: 5154|回復: 1

疼痛評估量表      

[複製鏈接]
alina 發表於 2011-8-21 16:20:27 | 顯示全部樓層 |閱讀模式


    



一、 癌癥疼痛及控制現狀
疼痛的定義:疼痛是一種令人不愉快的感覺和情緒上的感受,伴有實質上的或潛在的組織損傷;疼痛是一種主觀感覺,并非簡單的生理應答.Dame Cicely Saunder首次提出總疼痛概念CAPC手冊完整定義:總疼痛是包括各種對身體有害刺激因素所引起的疼痛總稱,如軀體的、心理的、精神的、社會的及經濟的諸多因素.

總疼痛的來源:
(1)因衰弱的癥狀、治療副作用、非癌癥疾病、癌癥等軀體來源.(2)因失去社會地位、失去工作(威信、收入)、家庭中的地位、慢性疲勞和失眠、身體變形而引起的壓抑、憤怒.(3)因官僚作風造成失誤、朋友不探視、推遲診斷、庸醫、治療失效而引起的憤怒.(4)因醫院及家庭護理、擔心家庭、擔心死亡、精神不安和內疚、擔心疼痛、家庭經濟、身體失控、不搞定的未來而引起的憂慮.癌痛是慢性疼痛,癌癥患者常伴有疼痛并且嚴重干擾生活質量;晚期癌痛常表現為總疼痛,受多方因素的影響-除軀體因素外,與心理、社會、經濟等因素相關.


癌痛的原因:
(1)軀體因素:腫瘤直接侵犯引起的疼痛約占70-80%;與癌癥相關的疼痛,約占10%左右;治療和檢查引起的疼痛,約占10%-20%;與腫瘤及治療無關的疼痛,約占10%.
(2)社會-心理因素,恐懼、焦慮、抑郁、憤怒、孤獨.
癌痛的現狀:
全世界每年新發癌癥患者1000余萬,死亡600萬以上;據WHO統計,全球每年至少有500萬癌癥患者遭受疼痛的折磨;新診斷的癌癥患者約25%出現疼痛;接受治療的50%出現疼痛;70%的晚期癌癥患者認為癌痛是主要的癥狀;30%具有難以忍受的劇烈疼痛.
癌痛對患者的影響:
癌痛對患者及其家屬是一種折磨;癌痛得不到有效控制將影響睡眠,使患者食欲下降、免疫力下降,加速腫瘤的發展.慢性劇烈疼痛得不到緩解,會發展成為頑固性癌痛,成為一種疾病;導致患者自殺的重要原因之一.


二、WHO三階梯止痛原則
三階梯止痛原則:按階梯給藥,口服給藥,按時給藥,個體化給藥,注意具體細節.
(1)按階梯給藥:選擇鎮痛藥應從低級向高級順序提高;不同程度的疼痛選擇相對應階梯的藥物.其中第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛;第二階梯代表藥為可待因;第三階梯代表藥為嗎啡.第一、二階梯用藥有"天花板效應",第三階梯藥物無"天花板效應".

(2)口服給藥:是主要的、首選給藥途徑.其優勢體現在使用簡單,方便且經濟;藥物吸收規律,醫生易于控制劑量;療效確切,安全性高;易于劑量調整 ;患者依從性高,利于長期服藥.

癌痛患者口服止痛藥注意事項有:
控/緩釋制劑整片吞服,不宜嚼碎;
按時給控釋制劑,如出現爆發痛給即釋制劑,要足量;
首次使用阿片類藥物應從低劑量開始,逐漸增加劑量;
如果弱阿片類藥物常規用量無效時,應該用效果肯定的強阿片類藥物.不要從弱阿片類藥物跳到另一種弱阿片類藥物.;
如果疼痛緩解在4級以上,或疼痛緩解時間縮短,或疼痛總是在下次常規用藥前出現應考量增加藥物劑量.
(3)按時給藥:即按照規定的間隔時間給藥,如每12小時一次,無論給藥當時病人是否發作疼痛,不是按需給藥,保證疼痛連續緩解.
(3)個體化給藥:對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大,所以阿片類藥物并沒有標準用量,凡能使疼痛得到緩解并且副反應最低的劑量就是最佳效果
(4)注意具體細節:對用止痛藥的患者要注意監護,密切觀察其反應.其目的:患者獲得最佳療效而發生的副作用最小,提高患者的生活質量.


三、癌癥疼痛的評估原則
相信患者的主訴,收集全面、詳細的疼痛病史,注意患者的精神狀態及分析有關心理社會因素,仔細的體格檢查評估患者疼痛的程度,并要定期、全面、動態評估疼痛程度.
評估內容包括:疼痛部位及范圍、疼痛性質,疼痛程度,疼痛發作的相關因素,疼痛對生活質量的影響,疼痛治療史.


四、癌痛評估工具
(1)0-10數字疼痛評估標尺的使用(NRS) 用0-10的數字代表不同程度的疼痛,0為無痛,10為劇痛.讓患者自己圈出一個最能代表疼痛程度的數字.此表便于患者理解,但此表尺度難以掌握,個體隨意性較大.目測模擬疼痛評估量表(VAS).
(2)疼痛影響面容量表(Wong-baker faces scale)適合于兒童或認知障礙成年人.
(3)主訴疼痛程度分級法(VRS):將疼痛程度分為無痛、輕、中、重度,此方法容易被患者接受.
0級 無疼痛.
1級 輕度疼痛:有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠無干擾.
2級 中度疼痛: 疼痛明顯,不能忍受,要求服止痛藥片,睡眠受干擾.
3級 重度疼痛:疼痛劇烈,不能忍受,需用止痛劑,睡眠受嚴重干擾可伴有植物神經功能的紊亂或被動體位.


五、 藥物治療是癌痛治療的主要方法
控制疼痛的標準-3-3標準:
數字評估的疼痛強度<3或達到0;
24小時疼痛危象次數<3;
24小時內需要解救藥物次數<3;
阿片類劑量滴定時間最好在2-3天完成.
(1) 止痛藥分類:
非阿片類即非甾體抗炎藥物:作用機理:減少感覺傷害性刺激(疼痛刺激)向神經傳遞,達到止痛效果.是癌痛治療基礎用藥.有解熱、止痛及抗炎作用,無耐藥性和依賴性,有劑量極限性,如到限量療效不佳,改用或合用阿片類藥物.


非甾體抗炎藥物不良反應有:

血液系統:COX-1抑制血栓素A2的生成,引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用.臨床可致出血.
胃腸道反應:前列腺素受抑制后,胃酸增高可致潰瘍,胃出血.
腎臟的影響:前列腺素可調節腎血流、水、鈉平衡等作用.前列腺素合成抑制可導致腎血管收縮,腎血流下降,腎濾過下降.
肝功能的影響:長期使用可使血藥濃度增加,超過其代謝能力可致肝臟中毒性改變.COX-2抑制劑可致腎功能損害及心肌缺血.
阿片類藥物:作用機理:于感覺神經元上的阿片受體結合,抑制P物質的釋放,阻斷疼痛感覺傳入大腦,達到止痛效果.
輔助藥物的使用:適用于三階梯治療的任何一階梯,可減少阿片類鎮痛藥用藥量及不良反應,改善終末期癌癥患者其他癥狀.

輔助藥物型別 有:
皮質類固醇:抗炎鎮痛、增加食欲、減輕腦水腫;
抗驚厥藥:對神經病理性疼痛有效;
抗抑郁藥:對灼痛、麻木痛、神經病理性疼痛有效,改善睡眠.
(2)特殊型別 癌痛的治療
骨轉移疼痛:采取綜合治療,包括:放射治療、阿片類止痛藥、非甾體類的消炎藥、雙磷酸鹽類、輔助性藥、放射核素、固定術、化療術等.
神經病理性疼痛:屬于難治性疼痛. 臨床表現特點:痛覺過敏及異常.可為灼痛、點擊樣痛、輕輕觸摸痛、麻木樣痛、刀割樣痛、墜脹感等.治療上除用阿片類藥外,合理使用輔助用藥.
突發性疼痛:按時用藥的同時,備用速效或短效止痛藥


六、阿片類藥物的不良反應
常見于用藥初期和用藥過量時,不良反應發生及嚴重程度個體差異大,積極預防性治療可減輕或避免阿片類藥物的不良反應.防治不良反應是止痛藥物治療計劃的重要組成部分.
(1)便秘
最常見,一般不形成耐受.預防:多飲水、多食含纖維素的食物,適當的活動、預防性的給予緩瀉劑.治療:評估便秘的原因及程度,根據便秘程度選擇緩瀉劑,必要時灌腸.
(2)惡心、嘔吐
原因:興奮嘔吐中樞所致,但排除其它原因如便秘、腦轉移、化療、放療、高鈣血癥.一般在用藥初期,大多在4- 7天內緩解,以后逐漸減輕,并完全消失.預防及治療:初次使用,第一周內,最好同時使用止吐藥物預防.常用胃復安, 每日三次,餐前半小時服用.癥狀持續一周以上,排除其他原因,則應減少阿片類藥物的用量或換藥,或改用其他途徑給藥.
(3)鎮靜
原因:長期疼痛導致失眠,疼痛理想控制后的表現.在阿片類藥物治療的初期,明顯增加藥物劑量時.預防:
初次使用劑量不宜過高.劑量調整以25%-50%的幅度逐漸增加.老年人尤其要慎重滴定用藥劑量.
(4)尿潴留
發生率低于5%.原因:合并使用鎮靜劑,腰麻后,合并前列腺增生癥;腰麻后,應用阿片類藥物,尿潴留的危險增至30%.預防:避免同時使用鎮靜劑,定時排尿(如4小時排尿一次)處理方法:誘導自行排尿:流水誘導、會陰部灌沖熱水、膀胱區輕按摩.一次性導尿:后囑定期排尿.
(5)呼吸抑制
一般口服阿片藥很少發生.采用口服給藥,必要時可洗胃.使用拮抗劑納絡酮.應用指征:呼吸次數降至:≤8次/分.用法:納絡酮0.4mg+NS10ml每分鐘用藥0.5ml.


七、疼痛治療的常見誤區

(1)誤區一:使用非阿片類藥更安全.
對于慢性癌痛需要長期用止痛藥的病人,使用阿片藥更安全 因為長期用藥無肝、腎等器官等毒性作用.對長期服用非甾體抗炎藥的病人,隨用藥時間延長,出現胃腸、肝、腎、血小板毒性反應的危險性也隨之增加.對于非甾體抗炎藥劑量達到限量時,如果疼痛仍不能滿意控制,應當選用阿片類藥鎮痛

(2)誤區二:疼痛劇烈時才用止痛藥.
及時、按時用止痛藥更安全有效,而且需要的止痛藥強度和劑量也最低.長期得不到有效止痛治療的癌痛導致的與神經病理性疼痛相關的交感神經功能紊亂,發展為難治性疼痛.

(3)誤區三:止痛治療能使疼痛部分緩解即可.
止痛治療的目的是緩解疼痛,改善病人的生活質量.止痛治療的最低要求是無痛睡眠.止痛治療更高要求是:讓病人達到無痛休息和無痛活動,以真正實現改善病人生活質量的目的.

(4)誤區四:用阿片藥出現嘔吐、鎮靜等不良反應,應立即停用阿片藥.
除便秘副作用外,阿片類藥物的不良反應大多是暫時性或可難受的.阿片藥的嘔吐、鎮靜不良反應,一般出現在用藥最初幾天,數目后癥狀多自行消失.對阿片藥不良反應,進行積極預防性治療,多可減輕或避免發生.

(5)誤區五:使用鹽酸哌替啶是最安全有效的止痛藥.
WHO已將鹽酸哌替啶列為癌痛治療不推薦的藥物

(6)誤區六:終末期癌癥人才能用最大耐受劑量阿片類止痛藥.
阿片類止痛藥的用藥劑量個體差異較大;阿片類藥無封頂效應,如果病情惡化及疼痛加劇,可通過增加劑量提高止痛效果.對任何重度疼痛病人,無論腫瘤臨床分別及預計生存時間長短,只要止痛治療需要,都可以使用最大耐受阿片藥,以達理想疼痛緩解.

(7)誤區七:長期用阿片類止痛藥不可避免會"成癮".
癌癥疼痛病人長期用阿片類止痛藥治療,尤其是口服及其它長效制劑按時給藥,發生"成癮"(精神依賴性)的危險性較小.國外Porter報告,用阿片類藥發生精神依賴性的危險低于4/10000(4/11882例).

(8)誤區八:阿片類藥物如果廣泛使用,必然造成濫用.
積極推行WHO癌癥三階段止痛治療原則,合理使用阿片類止痛藥,不僅使廣大癌痛病人得到理想止痛治療,也可避免或減少阿片類濫用的危險.

(9)誤區九:一旦使用阿片類藥,就可能終身需要用藥.
加阿片類藥物濫用的危險癌癥疼痛病因控制及癌痛消失后,隨時可安全停用阿片類止痛藥.嗎啡日用量在30-60mg時,突然停藥一般不會發生意外.長期大劑量用藥,應逐漸減量停藥:在最初兩天內減量25%-50%,繼后2天減量25%,直至日用量減至30-60mg時停藥.減量時,觀察病人的疼痛情況,即:尤物腹瀉等激動癥狀,如果疼痛評分>3-4,或有戒斷癥狀時,應緩慢減量.

(10)誤區十:用阿片類藥止痛治療就是給予安樂死.
根據癌痛病情使用阿片類止痛藥,不僅能有效控制疼痛,且能降低因劇痛導致死亡的危險,提高生活質量,有效延長病人的生存期.研究人員認為:癌癥病人主訴的身體廣泛疼痛與癌癥死亡密切相關.全身廣泛性疼痛持續一天就可能因為疼痛使癌癥死亡至少增加20%.積極進行止痛治療,可減少因疼痛而致死的危險性,起到間接演延長生命的作用.

(11)誤區十一:肺癌病人不能用阿片類藥物.
肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片類止痛藥.阿片鎮痛藥對呼吸抑制的副作用,一般僅發生在過量用藥,尤其是血藥峰值濃度快速上升情況下(靜脈劑量給藥),或藥物蓄積中毒(如腎功能不全).癌痛病人合理用阿片藥很少出現呼吸抑制的原因是:疼痛是呼吸抑制不良反應的天然拮抗劑;癌痛病人長期用阿片藥,很快會對藥物的呼吸抑制副反應產生耐受.

(八)護士在疼痛管理中的地位與作用

一、護士在疼痛評估中的作用如何?——護士是患者疼痛狀態的主要評估者!

護士在與患者的交流中,通過語言溝通或觀察患者的面色、體態以及生命體征等客觀表現,判斷疼痛是否存在 , 以及疼痛的部位、性質、程度并制定相應的護理措施,對于正在接受疼痛治療的患者,護士還有責任觀察止痛效果,有無不良反應,根據實際情況決定是否應報告 醫師。在一些發達國家的醫院內,分布在 ICU 、恢復室以及其他各臨床科室的患者,對其鎮痛的評價首先依賴于護士的觀察記錄。

    對疼痛準確的評估是治療的基礎。評估疼痛的最佳方法是對疼痛本質的相信,使用可靠有效的工具并了解一些有關疼痛的問題,可以更好地理解疼痛的本質。

   (一)須知多種因素影響正確評估

1 、患者的年齡、性別、性格及文化背景: 一般來說,年長者較年幼者耐受疼痛,性格內向者對疼痛的主訴較少,同等程度的疼痛在性格外向者反應會強烈,主訴更多。民族、家庭、過去的經歷對疼痛的評估均會產生影響。

    2 、護士因素: 在很多醫院,對疼痛的評估沒有成為護理工作常規 ,只在患者提出疼痛或要求鎮痛時才被動地予以處理。

    (二)幾種主要的評估方法

    1 、 0 - 10 級線性視覺模擬評分法:在標尺的兩端, 標有從 0 - 10 的數字,數字越大,表示疼痛強度越大。使用時,先向病人解釋 0 代表無痛, 1 代表最輕微的疼痛, 10 代表最嚴重的疼痛,最后了解病人此時疼痛在標尺的哪個位置。

    評估標準:輕微疼痛 1 ∼ 4 級(如不適、重物壓迫感、鈍性疼痛、炎性痛);中度疼痛 5 ∼ 6 級(如跳痛和痙攣、燒灼感、擠壓感和刺痛、觸痛和壓痛);嚴重疼痛 7 ∼ 9 級(如妨礙 正常活動);劇烈疼痛(無法控制)。

   該法利于護士較為準確地掌握疼痛的程度,利于評估控制疼痛的效果。

    2 、 Wong-Banker 面部表情量表法評估疼痛 ( 圖 1) :



0.非常愉快,無疼痛;1.有一點疼痛;2.輕微疼痛; 3.疼痛較明顯;4.疼痛較嚴重;5.劇烈疼,但不一定哭泣
圖1 Wong-Banker面部表情量表

     該方法用 6 種面部表情從微笑至悲傷至哭泣來表達疼痛程度。此法適合任何年齡,沒有特定的文化背景或性別要求,易于掌握,不需任何附加設備。急性疼痛、老人、小兒、表達 能力喪失者特別適用。

    3 、 評估表法:它是由美國的 McmilLan 設計的疼痛估計表。即 0 等于無痛, 1 等于有疼痛感,但不嚴重; 2 等于輕微疼痛,病人不舒服; 3 等于疼痛,病人痛苦; 4 等于疼痛較劇烈,有恐懼感; 5 等于劇痛。通過問答形式由病人做出具體描述。

    內容包括:疼痛程度、部位、性質、發作情況及伴發癥狀等。據報道此表設計合理,實用性強。 護士向患者提以下問題并記錄: 你的疼痛怎樣開始?何時開始,何種刺激能引起疼痛?你的疼痛有多長時間?持續性還是間斷性?請描述疼痛的情況及變化情況。用你自己的語言描述你的疼痛。怎樣能緩解疼痛?怎樣能加重疼痛?如何能止痛?如何做不能止痛?疼痛發作時有何癥狀?疼痛在哪些方面如睡眠、食欲、身體、注意力、情緒、社交活動等對你是否有影響?你認為是什么原因引起你現在的疼痛?

    此法對疼痛及相關因素能做全面評估,適用于整體護理中評估疼痛。   

  4 、用形容疼痛程度的詞匯: Melzeak 用輕度、重度疼痛, 陣痛,可怕的疼痛及無法忍受的疼痛等來幫助患者描述自己的疼痛,使患者更好地把疼痛加以表達。此法簡單,但不易發覺細微變化,且 受主觀因素影響大。

    5 、監測患者的變化:監測患者生命體征、呼吸方式、區域性 肌肉的緊張度、掌心出汗等間接了解疼痛的程度。

    二、護士是止痛措施的具體落實者

    很多止痛措施是由護士完成的,因此護士的知識基礎、觀察能力和技術水平都直接影響著疼痛控制的效果。護士除了要執行有關醫囑,按時給予止痛藥物外,有時還要根據具體情況決定是否給予止痛劑,此外護士還可在自己的職權范圍內運用一些非藥物的方法為患者減輕痛苦,減少其對止痛藥的需求,常用的方法有冷敷、熱敷、簡單按摩、改變體位,活動肢體、呼吸調整、心理護理等等。

    常用的心理護理與心理治療有:松弛和意象干預——松弛指應用某種身體活動如節律性呼吸或有規律地按順序使肌肉緊張和松弛 , 以達到減輕或減少環境刺激、肌肉緊張、情緒緊張和疼痛感覺之目的。所謂意象是指運用有目的的思想活動,設想能達到某種治療目的,借此減輕疼痛。此法能減輕疼痛,對患者功能狀態無影響。但缺乏明確的指標和程序,有待進一步探討。值得指出的是應用心理治療的對象應選擇文化水平高、年輕、有學習接受能力、治療愿望迫切且無明顯性格障礙者。首先應教育患者,使其改變對藥物副作用及耐受性的認識;再通過疏泄和安慰,即護士在耐心聽取患者病情和情緒的感受時,充分表達同情,給予適當安慰。在此基礎上,使用暗示、松弛療法等心理治療的特殊方法,對止痛有一定作用的。另外,減輕患者心理負擔,保持環境安靜舒適,執行保護性醫療制度及爭取家屬配合等,在疼痛患者的心理護理中也是必不可少的。

    三、護士是其他專業人員的協作者

    責任護士作為患者整體身心健康的看護者,必須與各醫務人員密切協作,為患者提供最合適的服務。護士應參與疼痛治療方案的制定,提出建議以確保其合理性和個體化。疼痛專業護士除了協助醫師完成各種常規治療外,還要配合醫生完成一些特殊止痛操作,如神經阻滯。護士對患者的疼痛評估記錄為醫生的診斷治療提供了重要參考材料。

    四、護士是疼痛患者及家屬的教育者和指導者
    美國《癌癥疼痛治療臨床實踐指南》中指出:“在醫務人員的治療計劃中,應包括對患者和家屬進行疼痛及其治療方面的教育。”護士負責患者及家屬的宣教,讓那些不愿意報告疼痛、害怕成癮、擔心出現難以治療的副作用的患者解除疑慮和擔憂,保證疼痛治療的有效性。多數情況下,護士只在患者主訴疼痛時才給備用止痛藥,而患者也因為怕成癮而忍痛,只是在疼痛無法忍受時才要求止痛。大量研究表明,不論麻醉藥劑量多大,在用麻醉藥止痛的患者中,成癮的發生小于 0.1 %,尤其在晚期癌癥患者中,止痛應當是首位的。同時護士應指導患者進行疼痛的自我管理,如對自控鎮痛 (Patient-Controlled Analgesia, PCA) 的患者,護士必須向患者及家屬講授有關疼痛評估、給藥時機、儀器操作方法、藥物止痛作用的特點、副作用評價等方面的內容。

    基于護士在疼痛診療工作中上述幾方面的作用,決定了護士在這一領域的重要地位,疼痛科室的護士必須具備比較扎實的疼痛理論基礎和臨床實踐技能,即使是其他科室的護士,也應具備與本科疾病有關的疼痛知識,才能更好地履行職責,在臨床實踐中更好地貫徹整體護理思想,提高護理質量。針對護士的地位與作用,我們提出:責任心和同情心是護士應具備的基本素質 ; 疼痛管理是護士的一項基本職責 ; 疼痛管理的質量是護理質量的一項重要內容 ; 疼痛管理的教程應納入護理教育。


微博部落格粉絲專頁,請加入給我們鼓勵,謝謝!!
mmmaya1 發表於 2012-2-20 11:20:02 | 顯示全部樓層
越辦越好~~~~~~~~~`  
您需要登錄後才可以回帖 登錄 | 註冊

本版積分規則

Archiver|手機版|微博部落格  

GMT+8, 2014-10-21 08:31

Powered by Discuz! X3.1 Licensed

© 2001-2013 Comsenz Inc.

快速回復 返回頂部 返回列表